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266通辽市分公司大病医保“通辽模式”

发布日期:2016-11-20 下午 10:02:32 浏览:21

“我的理想很现实,早日找到一份工作。”37岁的宿红秋,说这话时语调显现出的乐观情绪,感染了在场每一个人。

黑色毛衣套一黄色马甲,牛仔裤上隐现“时尚的破洞”,坐在炕边快人快语的表达方式,让人忘记了这是一位癌症患者。

宿红秋是内蒙古自治区通辽市敖力布皋镇人,2013年11月被查出乳腺癌早期,她直言一下子“天塌地陷”。在随后的治疗中,所有亲戚倾囊相助,到目前病情已得到控制。

不过,真正令她无后顾之忧的是,当地政府“边治疗与边报销”方式,让她共计40万元的高额治疗费,“很痛快地报销了20万元”。

给予她的惊喜是,“按规定治疗中使用的19瓶曲伐珠单抗不在报销范围”,但当地政府按照新农合保底政策却给她报销了22600元。

与她同享此“红利”的是,60岁的宿铁山。宿铁山是她的父亲,两人前后患癌症不到一月。

宿铁山说,在近三年中,患食道癌的他,前后花销医药费14万,当地政府按照70以上的报销标准给他报销了9万多元。

这对“难父难女”表示这样的报销标准,是两人没想到的。“以前最多能报销50,一些药根本报不了”。

大病医保“通辽模式”受到多家知名媒体关注

社会和谐,民生为大,医保是民生之基,解决“因病致贫、因病返贫”问题是保险业的应有之义。为深入贯彻落实习近平总书记考察内蒙古时发表的重要讲话精神,在自治区党委政府正确领导下,通辽市委、市政府积极构建完善的医保制度,建立了新农合大病医保制度,经过三年多的实践,在有效减轻当地农牧民大病患者看病就医负担、有效防止发生家庭灾难性医疗支出、提升当地农牧民群众医疗保障公平性、增进全市农牧民群众福祉的同时,悄然开创了大病医保“通辽模式”。

同时,通辽大病保险的“通辽模式”也受到了中国新闻社、光明日报、北方新报、内蒙古电视台、内蒙古电台、内蒙古日报等多家知名媒体的实地采访及报道。

勇担社会责任,惠民政策给农牧民带来福祉

人保财险通辽市分公司作为独家承保通辽市新农合大病保险项目的保险单位,也受到了媒体的关注,通辽市分公司梁建强总经理在接受采访中表示中国人保财险作为国有骨干保险企业,一直追求做人民满意的保险公司,注重社会价值的体现,主动融入社会大局,加强政企合作,2013年,在上级公司的指导下和通辽市政府的大力支持下,我们主动承担了2013年-2015年新农合大病保险服务工作,每年为全市9个旗县区的211万农牧民提供全面、优质、完善和高效的大病保险服务,极大地减轻了大病患者的经济负担,缓解了广大农牧民群众“因病致贫、因病返贫”问题,充分发挥保险社会稳定器这一职能作用,确保大病保险机制的长期可持续性。

2013年,通辽市委、市政府积极响应国务院和自治区号召,从服务民生的大局出发,解放思想,积极创新,并几经论证,率先在全区推出新农合大病医疗保障机制,开启了政府埋单、商业保险机构运作的大病医保“通辽模式”,让老百姓就医不再纠结于“钱事儿”上。人保财险通辽市分公司在时间紧、任务重的情况下,克服重重困难,圆满完成了通辽市政府赋予的使命。3年的实践证明,新农合大病医保已让通辽几万户家庭受益,让他们轻松就医奔小康。

现如今,通辽市210多万农牧民大病医保实现了“无缝对接”,农牧民脸上洋溢着灿烂的笑容,印证了这项惠民政策给农牧民带来的福音。

创新大病医保模式,是精准扶贫的最好方式

人保财险通辽市分公司充分发挥专业优势,精心组织,统筹兼顾,积极参与通辽市新农合大病保险,认真履行企业公民社会责任,在历年开办新农合大病医疗保险业务的基础上,不断总结经验,建章立制,为全市农牧区群众提供全面、优质、完善和高效的大病保险服务奠定了扎实基础。

(1)统筹全局,全力推进大病医保服务

为全面配合通辽市相关部门关于大病医疗保险业务的总体部署和安排,人保财险通辽市分公司成立了由公司总经理担任组长,分管副总担任副组长,相关部门负责人和各旗县支公司经理担任组员的项目领导小组,负责全面领导大病医疗保险工作的各项事宜,充分调动公司各项资源为新农合大病医疗保险业务提供服务。

(2)建章立制,确保各项工作顺畅运行

为保障新农合大病医疗保险服务在通辽市规范顺畅运行,公司的各项服务让政府和广大群众满意,针对大病医疗保险业务,人保财险通辽市分公司制定了专门的机构管理、人员管理、理赔管理和财务核算制度。

在机构建设方面,2013年12月,通辽市分公司设立了社保业务部专职部门:社会医疗保险服务中心,重点做好社会医疗保险服务中心管理岗人员的选配工作。

在人员管理方面,通辽市分公司根据辖区内社会(政策性)医疗保险业务规模,在社会医疗保险服务中心配备3-5人;在旗县区支公司配备专职大病医保工作的副经理。

在财务核算和管理方面,大病医保实行单独核算、单独制定预算、单独考核,单独设立大病医疗保险保费收入专户、支出户和费用专户。同时,配备具有执业资格的专职财会人员做好大病医疗保险保费的收支管理,确保资金安全,保证偿付能力。

在理赔管理方面,制定了《城乡居民大病保险理赔实务规程》,明确了理赔人员管理和理赔流程,对案件受理、医疗巡查、资料收集和医疗审核进行了明确规定。

(3)群策群力,提升专业团队服务能力

为进一步提升公司服务大病保险业务的能力,通辽市分公司针对全市大病医保服务的实际情况,从自治区分公司、各旗县公司抽调专门力量组建了大病医疗保险业务专业团队,实现“两个专业”:一是机构团队专业。通辽市分公司成立了社保业务部,专职负责大病保险工作的管理和推进。在各旗县支公司均明确一名副经理分管,建立了大病保险专业团队,为项目的落地和实施提供有力地保障。二是软硬件配备“专业”。人保财险通辽市分公司制定了统一、规范的标准化操作指南,制作了大病保险内部、外部工作流程,建立了驻院代表制度、医疗巡查方案、医疗行为评审机制等工作制度,指导全辖区巡查人员在政策咨询、案件受理、医疗巡查、案件审核、理算核赔、档案管理等各个环节统一标准、规范操作。

(4)通力协作,做好系统建设工作

完善的信息系统是做好大病保险业务最有力的支撑,为实现患者在本地医院就医时的“即时结报”工作,避免患者奔波于医保与保险公司,或者是医院与保险公司之间造成报销时间上的滞后性。自2015年起,通辽市分公司使用健康险专项系统进行承保、理赔等工作。

(5)恪尽职守,落实医疗巡查、稽核工作

大病医疗保险业务开办后,人保财险通辽市分公司在部分地区的各医保定点医院建立驻院办公室,配置专职医疗驻院人员。负责定点医院的巡查工作;同时做好患者现场报销、信息收集、资料传递、政策咨询等工作;承担对参保患者异地就诊、外伤等意外伤害患者诊疗的核查和医疗票据真实性的稽核工作。

(6)循序渐进,做好大病理赔工作

在理赔工作中,人保财险通辽市分公司执行总公司制定的《城乡居民大病保险理赔实务规程》,提高效率、快速理赔,对理赔各个环节的具体工作时限作出明确要求,同时,人保财险通辽市分公司对理赔工作开展客户回访,不断搜集群众对理赔工作的意见和建议,在工作中不断总结,不断改进,逐步提升客户满意度。

通辽市副市长贺海东说:“过去讲‘衣食住行’,现在必须讲‘医食住行’。医改作为政府工作的重点和难点,主要是解决群众‘因病致贫、因病返贫’问题。我们通过政府购买服务的形式,与商业保险机构合作,建立起新农合大病保险制度,极大地减轻了大病患者的经济负担。这种创新的模式,是医改进程中的一大创新,也是精准扶贫的最好体现。”

大病医保为城乡居民架起了一座“连心桥”,撑起了“健康伞”,让他们轻装上阵奔小康!

《266通辽市分公司大病医保“通辽模式”》相关参考资料:
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